Aanmelden

Om aan te melden bij CarSa Opvoeden&zo kunt u onderstaand formulier (uitgebreid) invullen. Zodra wij het formulier hebben ontvangen sturen wij u een ontvangstbevestiging. Mochten wij extra informatie nodig hebben dan nemen wij contact op met de verwijzer of ouder(s). Vervolgens ontvangt u een uitnodiging voor een intakegesprek, deze zijn op donderdag.
Het intakegesprek zal 6 tot 8 weken na aanmelding zijn.

“Ik heb het nog nooit gedaan dus ik denk dat ik het wel kan.”

Naam aanmelder *

Datum *

Naam kind *

BSN *

Geboortedatum *

Naam ouders *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adres *

Woonplaats *

Burgerlijke staat *

Gehuwd
Gescheiden
Ongehuwd samenwonend
Anders, nl:

Burgerlijke staat toelichting

Contactpersoon/verwijzer *

Functie *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Wie hebben er gezag *

Zijn de gezaghebbende ouders akkoord met de aanmelding bij CarSa? *

Gezinssamenstelling *

Spreekt iedereen in het gezin de Nederlandse taal? *

Zo niet, welke taal wordt er door wie gesproken?

Huidige betrokken hulpverlening *

Hulpverleningsgeschiedenis *

Omschrijving van problemen *

Wat is er al geprobeerd/ingezet *

Hulpvraag/doelen *

Voor welk zorgaanbod wordt er aangemeld? *

Wie sluiten er aan bij het intake gesprek *

Toevoegen verslaglegging eerdere hulpverlening

Drop your files here or click here to upload You can upload up to 10 files.

Toegestane bestanden zijn pdf, doc, docx, rtf en txt tot een max. van 16MB.

Comment